Home arrow Vereniging arrow Inschrijfformulier
Inschrijfformulier Mycelium

Door dit formulier in te vullen kun je je inschrijven voor studievereniging Mycelium, of je bestaande inschrijving verlengen.

Als wij je aanmelding hebben ontvangen en hebben verwerkt dan ontvang je een email ter bevestiging.

Naam:
  *
Geboortedatum:
  *
Geslacht:
  *
Adres:
  *
Telefoonnummer:
  *
E-mailadres:
  *
Studentnummer:
  *
Regulier of deficientie programma?:
  *
Rabobank:
Rabobank mag contact met mij opnemen om de mogelijkheden om mijn rekening over te zetten naar Rabobank Nijmegen te bespreken
Bank- of giro rekeningnummer:
  *
Duur lidmaatschap:
  *
Toestemming:
Hierbij geef ik toestemming de contributie eenmalig van bovenstaande rekening af te schrijven
  *
* Verplicht veld
New Development by InterJoomla